Puedes ir a la oficina de la Seguridad Social y rellenar este documento para dar tu disconformidad con el alta médica.Tienes cuatro días desde el alta médica para hacerlo.
1.- Datos personales y profesionales - Consigne sus datos de identificación personal y de residencia permanente.Indique su profesión así como las tareas habituales de su actividad laboral. En este apartado nos puede facilitar su número de móvil y la dirección de correo electrónico para contactar con usted por estos medios y agilizar las comunicaciones.
2.- Motivos de su disconformidad con el alta médica - Indique los motivos que tiene para mostrar su disconformidad con el alta médica emitida.
3.- Datos de la entidad colaboradora y del proceso de incapacidad temporal, por contingencias profesionales, que que motiva la disconformidad - En este apartado nos debe indicar el nombre de la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora, así como las fechas de baja y alta médica del proceso de incapacidad temporal del que solicita revisión.
4.- Documentos que acompaña - A esta solicitud, con el fin de que este Instituto conozca los antecedentes médico-clínicos existentes con anterioridad, debe acompañar necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal del que solicita revisión o, si no dispone del mismo, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora (Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora), lo que acreditará mediante el sello de entrada de dicha entidad en este formulario y, en este último caso, adjuntar copia del alta médica que origina la presente revisión.
5.- Alegaciones - Si desea añadir algo, que considere importante y no vea recogido en esta solicitud, consígnelo en este apartado de la forma más breve y concisa posible.
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
1.- Datos personales y profesionales - Consigne sus datos de identificación personal y de residencia permanente.Indique su profesión así como las tareas habituales de su actividad laboral. En este apartado nos puede facilitar su número de móvil y la dirección de correo electrónico para contactar con usted por estos medios y agilizar las comunicaciones.
2.- Motivos de su disconformidad con el alta médica - Indique los motivos que tiene para mostrar su disconformidad con el alta médica emitida.
3.- Datos de la entidad colaboradora y del proceso de incapacidad temporal, por contingencias profesionales, que que motiva la disconformidad - En este apartado nos debe indicar el nombre de la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora, así como las fechas de baja y alta médica del proceso de incapacidad temporal del que solicita revisión.
4.- Documentos que acompaña - A esta solicitud, con el fin de que este Instituto conozca los antecedentes médico-clínicos existentes con anterioridad, debe acompañar necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal del que solicita revisión o, si no dispone del mismo, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora (Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora), lo que acreditará mediante el sello de entrada de dicha entidad en este formulario y, en este último caso, adjuntar copia del alta médica que origina la presente revisión.
5.- Alegaciones - Si desea añadir algo, que considere importante y no vea recogido en esta solicitud, consígnelo en este apartado de la forma más breve y concisa posible.
